国度金融监督惩处总局办公厅发布对于推动城市交易医疗险高质料发展的见知

　　国度金融监督惩处总局办公厅对于推动城市交易医疗险高质料发展的见知

　　各金融监管局，保障业协会，各保障公司：

　　为贯彻落实《国务院对于加强监管防护风险推动保障业高质料发展的些许主张》（国发〔2024〕21号）部署，标准城市定制型交易医疗保障（以下简称城市交易医疗险）业务，推动完了交易可不绝发展，保护保障花消者正当权柄，按照《健康保障惩处主义》等章程，现就联系事项见知如下：

　　一、厚植为民情感，凸起普惠定位。城市交易医疗险由保障公司依据《中华东谈主民共和国保障法》商场化运作，是践行金融服务的政事性、东谈主民性，顺应地域性医疗保障需求的故意探索，对于漫衍和转化健康风险、消弱被保障东谈主高额医疗用度包袱具有迫切酷好酷好和积极作用。保障业要对峙以东谈主民为中心的发展想想，围绕东谈主民环球的优质医疗保障需求，优化城市交易医疗险居品供给，实时将医疗新技巧、新药品、新器械利用纳入服务限度，提供隐敝鄙俚、公正可得、保费合理、保障灵验的保障服务。要奋发扩大城市交易医疗险的惠及面，推动交易医疗保障可及真确、可保可赔、可感可知。

　　二、信守交易属性，罢职保障限定。城市交易医疗险应当罢职商场化、法治化原则，对峙保障公司自主斟酌，东谈主民环球自觉投保。各公司要按照交易保障的基本原则和客不雅限定开展业务，对峙保费收取与保障进度相适配、扩面提质与交易可不绝发展相结合，以标准斟酌和诚征服务促进业务健康发展，不休提高保障花消者惬意度。各地保障业协会要发挥自律组织作用，加康健康保障宣传和策略解读，塑造真确赖、能委托、有温度的保障业讲究形象。

　　三、强化居品惩处，标准精确订价。保障公司应当围绕谈判客户需求，合理拟定城市交易医疗险的保障服务、服务免除等迫切要求内容。要把柄充分可靠的疾病发生率、赔付率、用度率等历史数据，科学厘定保障费率，并在居品精算敷陈中详备列示。要罢职风险对价原则，完了各异化订价，原则上应当基于不同群体的年齿、性别、健康情状等身分进行相应的服务分级或费率分组，不休提高居品和服务的公正性和适配性。对于初度纳入保障协议的服务，应当基于历史训诫数据和医疗、医保、医药等关系方提供的基础数据，科学准笃订价。各公司应当按要求将城市交易医疗险居品报监管部门备案，并在居品称呼中注明“定制”字样，在关系要求或费率中列明适用地区。要如期开展城市交易医疗险损益核算和精算回溯，把柄保单年度试验赔付情况与保障决策展望赔付的偏差，合理转机保障服务和保障费率，推动订价更精确、技俩可不绝。

　　四、加强风险惩处，提高服务才调。保障公司应当加强居品销售妥当性惩处，向社会公众全面准确解读居品的功能与作用。要会同销售渠谈落实免责要求证实义务，拒接夸大保障服务、袪除免责事项等销售误导行径，切实保护保障花消者正当权柄。各公司要作念实核保和理赔服务，齐备纪录客户信息、疾病种类、调养神情、药械清单、价钱用度等数据并开展分析商榷。要加强与业务配合关系各方的疏通，在进行信息系统对接的同期，实时取得业务财务数据回传信息，共同打击保障诈骗行径。各公司要灵验识别和防护业务斟酌风险，对提供信息技巧搭救、特定药品和医疗器械、健康惩处等服务的第三方机构加强惩处，合理笃定服务用度，照章合规运营。

　　五、关怀商场步骤，共建讲究生态。各保障总公司要加强对分支机构在不同地域开展城市交易医疗险的统筹惩处，确保居品开采、销售和理赔等法度相宜公司内控惩处要求。保障公司应当罢职公正竞争原则开展城市交易医疗险业务，不绝提高居品和服务的各种化水平，不得搞廉价无序“内卷式”竞争，不得进行把持性、排他性销售。不得抵触交易保障斟酌原则，事前设定赔付率或建立基金池，不得对已缔结的保障协议赔付条件进行往日转机。罗致共保神情开展业务的，应当自觉归拢，不得扬弃概况截止竞争，不得建立不对理概况敌对性的准入和退出条件。共保体应当建设明晰的集体决策和议事执法，完善数据分享机制，主承保公司应当向其他承保公司分享关系承保及理赔明细数据。搭救保障业协会制定城市交易医疗险示范要求。荧惑建设医疗、医保、医药、保障等多方参与的交流平台，提高投保和理赔的便利度。

　　六、防范统打推断，加强监督惩处。各金融监管局要强化属地率领和监管服务，加强城市交易医疗险可行性论证和风险评估，条件熟悉的地区可探索鼓吹并健全完善关系机制，条件不熟悉的地区不宜盲目跟风冒进。推动关系参与方准确把合手交易保障与社会保障的辞别，幸免暗昧或浑浊二者的关系，促进全社会造成合理保障预期。加强辖内城市交易医疗险技俩统筹妥洽，推动业务斟酌及回溯分析等信息分享，如期开展监测分析和业务追溯，确保城市交易医疗险技俩照章合规开展。保障公司违背监管章程开展关系业务的，金融监管部门将照章弃取监管措施，推动城市交易医疗险不绝健康高质料发展。

　　国度金融监督惩处总局办公厅

　　2025年7月30日

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服务剪辑：王馨茹